«Блеск и нищета» ранней диагностики мужского бесплодия
О проблеме мужского бесплодия открыто в отечественных СМИ заговорили примерно в конце 80-х годов. В те времена специалистов по мужскому бесплодию не было вообще. Но обсуждения шли так оживленно, проблема виделась такой насущной, что, казалось, за неё должны взяться «всем миром» и через каких-нибудь пять – десять лет проблема приблизится к удовлетворительному решению. Но оказалось, что мужское бесплодие – сложный предмет; спустя и 20 лет ситуация была такова, что хотелось сказать: «а воз-то и ныне там…» Трудности диагностики и лечения мужского бесплодия оказались весьма значительными, а результативность лечения сосем не такая высокая, как предполагалось.
Сейчас мы имеем 18% (т.е. каждый шестой) бесплодных браков, из которых в половине случаев «повинен» мужчина. В Воронежской области таких мужчин проживает не менее 45 тыс.
Для врачей-андрологов, ответственно относящихся к своей деятельности, очевиден один очень значимый и перспективный аспект специальности и направление деятельности. Состоит он в следующем. Большинство причин мужского бесплодия (а так же наиболее тяжелых его форм) имеют тестикулярное происхождение (тестис – «яичко» по латыни). Оказывается, что к 17 годам практически у трети подростков обнаруживаются различные патологические отклонения в тестикулярной сфере (Струков С.Н. и соавторы 2008). Это перенесенные операции, травмы, воспаления яичка и его придатка, перекруты яичка и его аппендикса – гидатиды. А так же, водянка яичка, варикоцеле (расширение вен семенного канатика), кисты, нарушение нормальных размеров, недоразвитие яичек. Эпидемический паротит («свинка») у половины перенесших его вызывает нарушение сперматогенеза. Опасность при заболевании эпидпаротитом сильно увеличивается с возрастом и в случае развития орхита – воспаления яичка. С возрастом, естественно, количество этих и других патологических нарушений увеличивается, из чего можно заключить, что количество мужчин, имеющих те или иные перенесенные заболевания и отклонения – просто зашкаливает!
Все эти заболевания могут нарушать нормальную анатомическую структуру, способствовать развитию деструктивно-дистрофических процессов, нарушению кровообращения – и, как итог, нарушению сперматогенеза, снижению плодовитости. С течением времени патологические состояния, как правило, усугубляются, и вернуть упущенное бывает трудно, или вовсе невозможно. Тем более, что после появления очевидных признаков заболевания обращение к нужному специалисту запаздывает в среднем более, чем на десять лет, и обращаются пациенты уже с состоявшимся и значительно утяжеленным бесплодием (Струков С.Н. и соавторы 1998). Во взрослом состоянии добавляются воспалительные и инфекционно-воспалительные заболевания предстательной железы и некоторые другие болезни, снижающие плодовитость.
Напротив, своевременное целенаправленное профессиональное лечение ранних проявлений этих заболеваний даёт очень хорошие результаты.
Во многих случаях можно утверждать, что единственным шансом сохранения детородной функции является только раннее выявление и лечение, а более позднее лечение уже состоявшегося бесплодия – занятие малоперспективное.
Колоссальное значение имеет тот факт, что эти заболевания очень легко диагностируются: о многих знают сами подростки и их родители, взрослые мужчины. Другие легко определяются при простом осмотре. Простоту выявления отклонений в этой сфере можно сравнить с простотой обнаружения неполадок в стоматологии и дерматологии – стоит лишь заглянуть куда нужно! В самом деле, ушиб колена забывается быстро, ушиб яичка запоминается на всю жизнь. Болезненности, нарушения анатомического строения в этой сфере легко диагностируются, так как все проявления наружные.
Но, скажем, в стоматологии все уже давно отлажено и сами пациенты знают, что если на зубе появляется темное пятно, то надо идти к врачу. Но когда появляется необходимость обращения именно к врачу- андрологу, и именно к специалисту в области мужского бесплодия — мало кому известно. К сожалению, недостаточно осведомлены об этом и некоторые медработники, специалисты другого профиля, к кому за помощью обращаются пациенты.
Сама диагностическая процедура профилактического осмотра занимает 2-3 минуты и состоит из вопроса о каких-либо происшествиях в области органов мошонки: операции, травмы, воспаления, боли, перенесенный эпидпаротит. И осмотра: количество и правильность расположения яичек (то есть в мошонке), их размер, наличие объемных образований (киста, водянка, варикоцеле), симметричность и безболезненность более мелких структур рядом с яичком (придатка, семенного канатика). Всё!
Удивительная, на самом деле, простота; и исключительная значимость подобного краткого обследования! В этом состоит простота и «БЛЕСК» ранней диагностики мужского бесплодия, и/или заболеваний, к нему приводящих.
Казалось бы – кладезь пользы для пациентов, тематика для науки и повод для созидательных свершений в практической медицине.
И снова тормоз! Как это осуществить на практике? Врачи- андрологии, сознающие актуальность этой темы, совсем немногочисленны, да и заняты лечебной работой – им не до профилактической деятельности. Хотя, правильно ли это? Другие врачи не имеют представлений об эффективных средствах лечения этих состояний, и не понимают, как много можно было бы изменить к лучшему в репродуктивном здоровье пациента, поэтому не имеют и практического интереса.
Но, все – таки, основная проблема в неосведомленности о симптомах и их высокой прогностической значимости. Было бы осведомлено население – знали бы, когда и с чем надо отправляться к андрологу. Были бы осведомлены должным образом врачи – были бы начеку, и при обнаружении подозрительных симптомов тут же отправляли бы пациента к андрологу. Но сейчас, даже и обнаруживая симптомы, мало кто из врачей придает этому значение – просто недооценивают, не представляют, какое значение эти симптомы могут иметь на самом деле.
Очевидно, что даже простая осведомленность населения и медработников могла бы спасти детородную функцию в очень и очень многих случаях. Но пока эта наиважнейшая информация не на слуху у населения и недостаточно хорошо воспринята врачами, хотя методические пособия и письма на эту тему периодически пытаются донести до них.
Озабоченные этой проблемой ответственные врачи и научные мужи ломают свои переполненные заботами головы: что можно ещё сделать? как ещё можно донести информацию? что ещё можно улучшить в специализированной диагностике и как повысить качество лечения и профилактики мужского бесплодия? Ради этой, описанной здесь проблемы, и других урологических и андрологических заболеваний, созидается актуальная областная программа «Мужское здоровье».
Вот, недавний практический пример драматического отсутствия качества ранней диагностики. Пациент, до обращения к нам, 1,5 года наблюдался с тяжелым бесплодием в частной клинике.
При осмотре обнаруживается единственное правое яичко. Удивило то, что в процессе опроса пациент об этом не упоминал.
Вопрос пациенту:
— Сколько у Вас яичек?
— Сейчас одно.
— А было когда-нибудь больше?
— Раньше было два.
В паховой области слева рубец, вероятно, после грыжесечения.
— А это от какой операции рубец?
— От грыжи.
— А до операции сколько было яичек?
— Точно, два!
Суть происшедшего стала ясна. Во время грыжесечения произошло сдавление сосудов яичка, возможно, хирургическими нитями — лигатурами, или, возможно, в области шва развился отек или гематома, сдавившие сосуды; нарушение кровообращения — ишемия яичка повлекла его атрофию, практически полную. Как правило, ишемия вначале приводит к отеку яичка, что является поводом для подключения андролога, но этого не произошло – андролог на этом драматическом этапе судьбы пациента отсутствовал.
Продолжение диалога.
— А врач- андролог за 1,5 года лечения бесплодия хоть раз посмотрел мошонку или, может быть, направил на УЗИ?
— Нет, ни разу не смотрел и не направлял, только смотрел анализы спермы.
Врач андролог из частной клиники оказался по духу андролог – «лабораторный сперматолог», а необходимо, что бы еще был и клиницист – практик, и заглядывал пациенту в штаны, простите!
Таким образом, в хирургическом отделении, где производилось грыжесечение, произошло осложнение, оставленное хирургами без внимания. Врача- андролога – «лаборанта», лечившего бесплодие, не интересовало, сколько у пациента яичек: одно, два, три или ни одного… Сам пациент, поскольку не было болей, не придал значения, на самом деле, весьма драматическому андрологическому событию. Так на одном пациенте, увы, не осуществились три из возможных путей ранней диагностики: ранняя диагностика врачом смежной с андрологией специальности – оперирующим на паховой области хирургом, ранняя диагностика врачом – андрологом, и ранняя диагностика самим не очень бдительным пациентом. А итог – детородная функция под большим вопросом!
Вот именно так, подобными этому случаю, многочисленными другими случаями и сквозит «НИЩЕТА» этой насущнейшей проблемы! А решение её несет здоровье и счастье многим и многим нашим мужчинам и нашим семьям.
Струков С.Н. — врач — андролог, канд. мед наук
Воронеж 2016 год
