О результативности лечения мужского бесплодия
Введение
В 1995 году в журнале «Проблемы репродукции» была опубликована статья профессоров М.В. Корякина и А.С. Акопяна, посвященная проблемам диагностики и лечения мужского бесплодия, которую они закончили фразой : «Мужское бесплодие относится к числу состояний, трудности лечения которого позволяют считать каждый шаг вперед в этом направлении существенным достижением». В 25% случаев, от всех лечившихся мужчин, по данным этих авторов, наступает беременность. Речь велась, естественно, о наиболее квалифицированных учреждениях. Другие авторы в тот период публиковали более скромные цифры результатов лечения. Когда я в 1991 уже начал практическую работу по диагностике и лечению бесплодия, один авторитетный доктор — практик, именем которого в последующем был назван один из оздоровительных центров Воронежа, осведомленный во многих медицинских сферах, говорил мне о мужском бесплодии: «А способы лечения?.. Их ведь нет!» Тем не менее, некое шестое чувство, все — таки, мне подсказывало, что пути и возможности лечения должны обнаружиться, пусть хоть и не сразу, пусть со временем…
Современные доктора, желающие работать в сфере андрологии, думаю, не идут уже тем путем, каким пришлось двигаться мне; и не предполагают о возможности подобного постижения профессионального предмета. В 1989 году отсутствовал интернет, литературы по вопросам андрологии почти на было, представления, казалось, были разрозненны и не сформированы в том числе у тех врачей и научных работников, которые уже начинали заниматься этой проблемой. Но, к тому времени, я уже приобрел некий объем познаний в области клинической методологии — западной и восточной, познаний в философии, которую отец медицины Гиппократ называл сестрой практической медицины. У меня имелись практические навыки физиотерапевта и рефлексотерапевта. Все это позволяло увидеть некую дальнюю перспективу и дерзнуть созидать свою профессию — со стороны могло казаться — из «ничего».
Я тщательно опрашивал и осматривал каждого пациента. Выявленный новый симптом, ранее мне не известный и не встреченный в специальной литературе, воспринимался мной как драгоценность, которую я складывал в копилку знаний. А как я был благодарен пациентам, которые вместе со своими проблемами несли мне свои симптомы — эти драгоценности моей медицинской науки. Лет через 6 – 7 такого безропотного систематического труда по обследованию больных, наблюдению эффективности тех или иных лечебных средств, постепенно стал вырисовываться контур профессии, необходимая ясность в вопросах диагностики, лечения, его эффективности, определились проблемные вопросы, дальнейшие планы совершенствования специальности и прочее… Высказывание старых врачей: «Симптомы нужно не подсчитывать, а взвешивать», — было очень уместным и часто вспоминалось в тот мой период созидания «от чистой доски — tabula rasa (лат.)». Значение многих симптомов для повреждения репродуктивной системы не было обозначенным в медицинской литературе, об этом не у кого было спросить: специалистов, ни то что опытных, не было вообще никаких. В соседних с Воронежской областях в те времена, вообще не было ни одного врача – андролога. Я полагаю, что только почти через 20 лет появилось доступное андрологическое образование, достаточное, что бы как – то ориентироваться и что – то начать предпринимать.
Отцы медицины оставили нам принципы, вехи врачебной профессии, которые нам необходимо изучать и знать, которым всегда уделялось внимание в любой разумной медицине, и русской, и зарубежной. Но каждый врач, желающий по — настоящему чувствовать и знать свой профессиональный предмет, кроме этого, должен пройти путь познания сам и приобрести нечто большее – не скользящее по поверхности, а глубокое личное отношение к профессии; то, что существует объективно для врача – практика, помимо информации, полученной со стороны: из книжек и лекций. В течении нескольких лет немало было испробовано и отсеяно лечебных подходов и методов. Моя эмпирическая tabula rasa, мой «шаг в неизвестность», мое многолетнее терпеливое «стояние» в профессиональном предметном созерцании, дали, в конечном итоге, простую и необходимую, я полагаю, норму профессионального познания и профессионального чувствования. К исходу моего десятилетия в профессии устоялись и твердо осознались принципы, обещающие эффективность, и лечебный успех, и развитие – это:
1) превентивность (профилактическая направленность)
2) многосторонность в диагностике и лечении
3) опора на природные средства
4) систематический методологический поиск совершенствования имеющихся и поиск новых эффективных лечебно – диагностических подходов.
В предшествующих статьях уже было сказано немного о превентивности; об остальном из этих принципов я намереваюсь высказаться позже, в других публикациях.
А теперь – ближе, к конкретным вопросам практической андрологии.
Что может существенно улучшить результаты лечения мужского бесплодия?
Скудость и какая – то предметная отстраненность общеупотребительных лечебных методов от насущных запросов лечения тех патологических состояний, которые приходилось наблюдать у пациентов — бросалась в глаза всегда: раньше и теперь; и требовала преодоления этого провала, расширения лечебной базы. Приблизительно через 10 — 12 лет поисков в профессии арсенал, которым я пользовался помимо скудных общеупотребительных подходов, уже составлял: 4 метода из физиотерапевтической сферы, 5 гомеопатических методов, сформировалось продуктивное межпрофессиональное взаимодействие в области гирудотерапии (лечения пиявками). Методы совершенствовались и добавлялись.
Раньше и теперь, мы постоянно работаем над тем, чтобы внедрить у себя новые эффективные и безвредные методы. Безусловно, все нами применяемое не отрицает знаний и лечебных средств из области гормональных, антибактериальных и прочих. Но даже и тогда, когда приходится решаться на применение этих не природных средств, мы наблюдаем гораздо большую их эффективность в сочетании со средствами природными.
Процесс лечения со временем у нас стал выглядеть ни как банальное назначение таблеток в кабинете у врача, а как реальный лечебный труд, основывающийся на оценке совокупности симптомов: непосредственных (анамнестических и физикальных) и лабораторно-параклинических. Иногда постановка более точного диагноза требует и труда, и времени. То же можно сказать и о лечении: труд и время. Уместно вспомнить цитату из трудов выдающегося русского врача академика А.Ф. Билибина (автора уникальной книги «О клиническом мышлении»): «Лечение достигается трудом, как все самое ценное в этом мире». И мне часто приходится говорить пациентам, что результат бывает там, где был приложен разумный труд.
Еще припоминаю, как один пациент, сам врач и руководитель здравоохранения, который ранее в первом, и теперь уже во втором браке не имел ни единой беременности, уже в возрасте более 40 лет, разглядывая свои многочисленные анализы спермы — воронежские и столичные — спрашивал: «А что важнее – количество живых или количество подвижных сперматозоидов?» На что я быстро, спонтанно и твердо, имея практический опыт результативного лечения, отвечал: «Важнее – усердие!!!» Через некоторое время у этой пары наступила беременность, и они стали родителями милейшей девчушки.
Разумный врач всегда понимает, что имеет дело далеко не только с известными факторами нарушения нормальной функции человеческого организма, но и, безусловно, с неизвестными. Тем более, в такой новой науке, как андрология. Один вдумчивый доктор сказал, что мы рассматриваем десятки диагностических признаков бесплодия, а их тысячи! В условиях этой непознанности, актуальность природных средств находится на высочайшем уровне. Почему? Потому, что они являются тропными (сродственными) человеческому естеству — его телесности и функциональности. Они затрагивают интимные аспекты расстройств человеческого здоровья. Они действуют глубинно и не противоречиво, ничему не вредят и ничего не подавляют, и не калечат что — то в отдалении (от места приложения), как это нередко бывает с химическими средствами. Часто эти средства (чаще процедурные) воздействуют непосредственно на спермовоспроизводящие органы и ткани, а не так, как средства принимаемые только per os (через рот). Что — то там из всего этого принятого, разойдясь по всему организму, должно дойти до яичек, предстательной железы, семенных пузырьков… И повлиять на сперматогенез…? Природные средства действуют широко, и не только на факторы болезни, которые определяются лабораторно, но и на невидимые и не открытые современной наукой глубинные причины. Эти методы лечения благодатны. Всю историю применения этих методов мы видели столь уникальные результаты, что хотелось воскликнуть: «Ах, как милостива, как щедра природа!» Иногда пациенты, увидевшие результат лечения, начинают удивляться и благодарить, говоря: « Как это на похоже на то, с чем в лечении мы сталкивались раньше»! А мне приходится отвечать, что это как раз нормально, и что эти принципы и методы не могут не быть эффективными, потому что они имеют тысячелетнюю историю, проверены в веках.
Всегда ли анализы эякулята отражают реальную динамику и соответствуют конечному результату лечения?
Анализы спермы не всегда отражают настоящую положительную динамику, ибо природные лечебные методы, повторюсь, дают несравнимо больший диапазон улучшений. Реальное повышение «боеспособности» сперматозоидов: выживаемости, способности к длительному движению, лучшая проникающая способность неопределимы, как правило, лабораторно. Для опытного врача есть и еще прочие не лабораторные признаки, которые могут указывать на динамику. Лет десять назад был случай в этом плане достаточно показательный. Пациент повторно женатый, жена существенно моложе… Анализ спермы откровенно скверный и богатая симптоматика, кроме лабораторной. После месяца энергичного лечения определилась очень хорошая динамика по многим симптомам, но анализ спермы стал ещё хуже. Этот анализ взволновал его жену. «Вы понимаете, что есть очень хорошее улучшение по другим показателям – это не пустячное явление, уверяю вас!» — говорил им я, но беспокойство её не покидало, и она теребила и мужа и меня. Через два месяца существенно улучшилась и сперма, но жена волновалась, продолжая увлекать в свое волнение и мужа; и уже поговаривала об ЭКО, но только обязательно в Европе. «Да успокойтесь! Куда вы летите? Все идет хорошо по многочисленным признакам. Надо же, все – таки, иметь терпение и слушать доктора!» — вновь повторял я им. Лечение продолжалось еще месяца два. Как- то неожиданно в дверях кабинета появилась эта очень милая молодая дама, сообщила, что привела для лечения свою подругу и её мужа, которые уже несколько лет не могут стать родителями. И вновь завела речь об ЭКО. Я вновь: «Да, не торопитесь вы»! Через пару недель выяснилось, что в это самое время она стояла предо мной уже беременной, только ещё не знала об этом. Вот такой успех и такой курьез. А её подруга тоже стала дважды матерью.
Довольно часто приходится наблюдать как на фоне, кажется, видимого ухудшения спермы, наступает беременность и нормальные роды, а через несколько лет уже беременность наступает без лечения, что говорит о реальном улучшении репродуктивной ситуации, несмотря на начальные временные лабораторные сперматологические колебания.
Всегда неполная известность причин бесплодия не позволяет давать точные и конкретные обещания в каждом отдельном случае. Приходится наблюдать, как кажущееся абсолютное с обеих сторон физическое и лабораторное здоровье остается бесплодным, а там, где чуть тлеет надежда, напротив, результат достигается быстро и не так уж трудно. Но что здесь удивительного, когда отцы медицинской науки постоянно указывали на то, что ни одна из областей человеческой деятельности так не исполнена превратностей, как медицинская наука. И что в других областях человеческого знания, познающий имеет дело с одним – двумя неизвестными, а в медицине – с тремя! Настоящим результатом является сам факт наступления и прогрессирования беременности, а не текущие успехи или превратности, по поводу которых, очень часто, не стоит ни ликовать, ни сокрушаться.
При самых слабых показателях эякулята возможна ли беременность?
Конечно, постоянно есть тяжелые случаи, иногда, понятные прямо с порога кабинета, сопряженные с генетическими и эндокринными аномалиями; без всяких лабораторных уточнений, после расспроса и осмотра становится очевидным, что случай сопряженный с отсутствием сперматогенной ткани в яичке и сперматозоидам взяться в этом случае абсолютно неоткуда. Но, есть и другие случаи, которые хоть и сопровождаются аспермией (стабильным отсутствием сперматозодов в эякуляте), но аспермия может быть и экскреторной (нарушение выхода) или по ряду показателей имеется надежда на возможное образование сперматозоидов и аспермия не так безнадежно тяжела. Есть просто низкое и крайне низкое содержание сперматозоидов, или их подвижности, или очень тяжелое нарушение их строения. Ранее, в старых статьях по андрологии говорилось о том, что оправдана лечебная борьба за единственный сперматозоид. И что при самом низком их количестве возможно наступление беременности, и мы часто наблюдали такие факты. На протяжении почти 30 лет практики неоднократно приходилось прибегать к лечению в ситуациях почти безнадежных. А лечение начиналось иногда под девизом: «Вы и я – мы хорошо понимаем, насколько тяжела ситуация, и вероятность успеха почти нулевая, но что бы Ваша совесть перед самим собой, перед Вашей семьей была чиста, можно все – таки предпринять лечение, тем более, что оно абсолютно безвредное». И вот, после нескольких месяцев лечения, этот пациент заглядывает в кабинет и произносит: «Чудо произошло, жена только с УЗИ, несколько недель беременности и анализ спермы оказался гораздо лучше». Еще в 1997 году я докладывал о подобных случаях, и эти наши успехи вызывали удивление коллег. Но их удивление естественно, поскольку они на практике никогда не применяли и не наблюдали те методы, которые много лет у нас в руках и постоянно совершенствуются.
Отчего пациенты выбирают тот или иной способ лечения?
Думаю, что основная причина здесь в том, что «подобное тянется к подобному». Крайний вариант – это когда, начитавшись интернета, юная барышня (чья — то жена, весьма, кажется, заинтересованная в результате) является на прием для разведки и чтобы меня проэкзаменовать. Но поскольку то представление, которое она составила за несколько дней изучения андрологии, не совпадает с моим, то она вполне убеждается, что перед ней нечто невразумительно мычащий неуч, и довольная своей эрудицией, результатом отсева непригодных для её мужа врачей и предстоящим верным выбором, покидает меня. Может быть, я не вполне прав, но я тоже рад, что общение закончено; хотя делаю, полагаю, многое, чтобы помочь пациентам правильно сориентироваться в постигшей их проблеме. Такая пара выберет доктора, который будет во всем понятен и будет соответствовать их интеллектуальным запросам. Передо мной проходят судьбы, которых я становлюсь невольным и, часто – увы, печальным наблюдателем. Но взрослый человек призван делать свой собственный выбор сам. И ничего здесь не изменишь! Но и публика, прибегающая к лечению у меня, очень разношерстна и по степени патологических нарушений, и по упорству усилий, направленных на излечение. Некоторые делают один- единственный «лечебно – диагностический рывок», не получают мгновенного результата и исчезают. Связь прерывается. Иногда это бывает особенно досадно, потому, что мы в своем совершенствовании тоже не стоим на месте, и там, где год назад было диагностически туманно и лечебно трудно и недостижимо, теперь приобретена ясность и лечебная результативность. Но, не думаю, что настойчивость со стороны врача для таких пациентов уместна. От каких — то внутренних свойств зависит их выбор, направление волевых усилий, принятие решений. О, если бы мы могли предполагать, ЧТО у другого человека живет внутри, в его душе!
Но есть такие, которые верой и упорством удивляют самого врача и достигают победы. Иногда просто любуешься ясностью их ума, здоровой проницательностью и доверием. Среди них бывают простые скромные деревенские жители и высокообразованные воронежские и иногородние, и лица, отмеченные положением и властью в обществе. Когда человек желает понимать, то он анализирует, задает вопросы, приобретает более определенное представление, делает свой выбор. Если он положительный, значит, больной доверяет врачу и готов трудиться вместе с ним. Но другие встречают врачебные комментарии с тупым недоверием и недоумением, приятия и дальнейшего взаимодействия не происходит. Многие, видимо совсем не хотят слышать, не слишком способны к рассуждению. Ну, что же делать?! Все люди разные, у всех разный ум. И как говорят у нас в народе: «Разная чуйка».
Как- то мой помощник зачитал отзыв одной дамы из интернета: «Были у С.Н. Струкова. Странный, но мужу помог». Непонятное нам кажется странным – это естественный психологический феномен. Банальное не удивляет, но и не оставляет следа в душе, уме. «И лишь посредственность одна нам по плечу и не странна», — написал про всех про нас в «Евгении Онегине» А.С. Пушкин. А в этом отзыве есть лаконизм – знак таланта, готовность к размышлению, заложен поисковый потенциал. Немного смешной, милый и объективный отзыв – молодец!
Присутствие гинекологической проблемы
Гинекология обладает несравнимо большим материальным, научным ресурсом, многовековой историей, многочисленными кадрами. Но, как часто бывает в медицине: какие-то темы быстро продвигаются в своем изучении и появляются удовлетворительные способы лечения, в других вопросах десятилетиями ничего не меняется, кажется, замирает и стоит на месте. Воспалительные болезни матки, придатков, цервикального канала; толщина эндометрия и маточный кровоток, многочисленные овуляторные проблемы, функциональное состояние труб, склонность к спаечным процессам… Как же все эти проблемы можно решить исключительно оперативными, гормональными или антибактериальными средствами? Этот естественный вопрос возникает у врача, наблюдавшего в своей практике действие многостороннего арсенала природных средств. Где — то они выступают в качестве подспорья, а часто для ряда патологических процессов в качестве ведущих лечебных средств. Но это столь обширный вопрос, что его касаться здесь немыслимо. Надеюсь, со временем удастся уделить ему внимание. Ранее, как правило, лечение супруги у нас начиналось по инициативе мужа, который уже на себе наблюдал действие наших методов лечения, а гинекологическая ситуация зашла в тупик и уже все больше и больше склоняется к методам оперативным, жестко химическим, искусственным. Или гинекологическая ситуация «топчется на месте». Это, кстати, бывает нередко. Предпринимаются некие усилия для второстепенных и третьестепенных причин … Но все это, на деле, никак не влияет на способность к зачатию. При этом, до актуальных причин бесплодия у доктора никак не доходят руки. Эти причины остаются нетронутыми, неучтенными, пренебреженными. И ничего не меняется. Медицина – трудная наука! Таков её нрав вчера, сегодня и всегда. Со временем, ощущая гинекологическую проблемность, мы невольно стали совершенствовать и лечебные гинекологические подходы. И сейчас в руках у нас комплекс процедурных и медикаментозных методов, а на счету множество счастливых родителей. К сожалению, гинекологи недостаточно интересуются подобными лечебно – диагностическими подходами, предпочитая оставаться на платформе оперативных, химических и искусственных лечебных способов.
Длительность лечения
Вспоминаются несколько случаев, когда пациенты изначально, имея плохие результаты обследования, находясь на пределе отчаяния, получив первый результат улучшения спермограммы и самочувствия, настаивали на непрерывном продолжении самого энергичного объемного лечения. Общее количество сеансов удваивалось и утраивалось … И все получалось. Эти пациенты живы в моей памяти. Я рад за них и благодарен за то, что они смогли помочь себе и показали мне, какой может быть воля и отклик на неё природы – отклик результативностью.
Но ежегодно (и в этом году такие были тоже) есть пациенты, у которых беременность наступает во время курса, или сразу после; при небольшом количестве процедур и недлительном медикаментозном лечении. Не всегда возможно бывает «учесть», какой объем лечения необходим, критерии бывают весьма размыты – такова медицина. Поэтому мы редко планируем длительные или объемные курсы, повторные курсы. Хотя, при неэффективности коротких курсов, замечено, что длительные, объемные, повторные курсы (даже с большими интервалами – год и больше) дают заметно лучшие результаты.
Каковы реальные результаты квалифицированного лечения бесплодия
Как ни странно, но до сих пор для многих научно строгих авторов распространенность бесплодия не является вполне изученной величиной. Так же и процент успеха у лечившихся от бесплодия. Что же касается нашей статистики результативности, то я хочу сказать, что при тщательном отношении к лечению у большей части пациентов все получаются – наступает беременность. Но никогда нельзя сказать заранее, никогда невозможно что – либо твердо прогнозировать. Только сама беременность является ответом на вопрос. Есть, конечно, определенная статистика, есть то, что бесценно в медицине — опыт, есть многолетнее наблюдение результативности в различных ситуациях у разных пациентов с различного рода проблемами.
И ещё один немаловажный аспект. Повторно беременности наступают уже без всякого лечения. И это абсолютно закономерно, потому что в основе наших лечебно – диагностических подходов лежат правильные принципы, заложенные великими светочами медицины от древности и до наших дней.
Как мы узнаем об успехах наших пациентов
А вот, как нередко поступают известия об успехах наших пациентов. Это все в течение одного дня. В кабинет заходит пациент, редкая фамилия его мне знакома. «Мой родной брат лет восемь назад лечился у Вас, еще до первой беременности, потом уже … они сами. Сейчас у них трое детей. У меня такая же проблема, я проживаю в другой области, но там что — то у меня никак не складывается с лечением. Вот, приехал к Вам с надеждой». Спустя пару часов звонит старая знакомая – медсестра и спрашивает, нельзя ли сегодня прийти одному моему прошлому пациенту – её родственнику; заодно сообщает, что он раньше лечился у меня от бесплодия и сейчас у него двое детей, а проблема сейчас в самочувствии после охлаждения на рыбалке. Чуть позже спускаюсь этажом ниже, встречаю там ожидающую у кабинета терапевта цыганку: «А я, доктор, брюхатая; уж пол срока отходила. Ванька мой тебе спасибо передает». В уме подсчитываю сроки. Забеременела сразу, после окончания Ванькиного лечения.
